Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har på regeringens uppdrag granskat de åtgärder Försäkringskassan genomfört för att motverka negativa effekter av det förenklade läkarintyget. Granskningen identifierar en rad brister vid införandet av intyget.
I januari 2015 beslutade den dåvarande ledningen för Försäkringskassan att förenklade läkarintyg skulle införas successivt i hela landet. Förenklade läkarintyg gav läkarna en möjlighet att skriva intyg med betydligt färre uppgifter i sjukfall som är okomplicerade ur ett sjukförsäkringshänseende, det vill säga där patienten bedöms kunna återgå i arbete utan åtgärder från Försäkringskassan eller arbetsgivaren. Ett syfte var att flytta både hälso- och sjukvårdens och Försäkringskassans fokus från ”enkla” till mer komplicerade sjukfall.
I april 2016 beslutade den nya ledningen för Försäkringskassan att stoppa den vidare utrullningen av intygen, efter att en utredning från myndighetens rättsavdelning visade att det fanns stora brister i arbetssättet. Utredningen visade bland annat att en stor andel av sjukfallen blev längre än de 60 dagar som satts upp som begränsning för i vilka fall läkarna borde använda intygen. De vårdenheter som redan börjat använda det förenklade intyget kan i dagsläget fortsätta med detta ytterligare en tid, men med ökade krav på innehållet i intygen.
ISF har funnit en rad brister som tillsammans riskerade att leda till oönskade effekter i form av minskad kontroll och ökade sjukskrivningar. ISF anser att Försäkringskassan införde de förenklade intygen för snabbt, vilket bidrog till att de åtgärder som skulle förhindra negativa effekter var otillräckliga eller inte hann komma på plats.
ISF:s analys identifierar tre generella förbättringsområden som bör utgöra en del i Försäkringskassans fortsatta förändringsarbete:
Försäkringskassans nya ledning har sedan den tillträdde genomfört förändringar i verksamhetsstyrningen. Det finns tecken på att åtminstone en del av de brister som kännetecknade styrningen vid införandet av de förenklade intygen är på väg att åtgärdas.
Under den period de förenklade intygen infördes hade Försäkringskassan ett mycket tydligt kundfokus i styrningen. Enligt verksamhetsplanerna för 2014 och 2015 var myndighetens enda övergripande mål att ”Kundernas förtroende för Försäkringskassan ska öka”. Det finns indikationer på att det ledde till mindre strikta bedömningar i sjukförsäkringen, vilket kan vara en bidragande orsak till att sjuktalen ökade under denna period.
Inför införandet av det förenklade intyget sade den dåvarande generaldirektören att ”Vi kommer i betydligt större utsträckning lita på läkare och våra kunder”, vilket var helt i linje med den tidens styrfilosofi.
Under den nuvarande ledningen har kundfokuset tonats ned i det övergripande målet, som numera lyder ”Försäkringskassans verksamhet ska vara rättssäker, effektiv och präglas av en god service och därigenom ska förtroendet för myndigheten öka”.
ISF:s bedömning är att Försäkringskassan införde de förenklade intygen för snabbt och utan att ha hunnit införa tillräckliga åtgärder för att förhindra oönskade effekter. Hela processen har präglats av att Försäkringskassans högsta ledning mycket tidigt bestämde sig för att förenklade intyg var en god idé som skulle genomföras så snabbt som möjligt.
Under våren 2013 kallade Försäkringskassans dåvarande ledning till pressmöte. Då pågick ett mycket begränsat försök med förenklade intyg på två vårdcentraler. Redan i detta skede förklarade den dåvarande generaldirektören vid en pressträff att intygen skulle införas successivt i hela landet under åren 2013, 2014 och kanske 2015. Detta trots att Försäkringskassans slutrapport från försöket betonade att ”Arbetssättet behöver testas i större skala, under längre tid och med geografisk spridning.”
Försäkringskassan gjorde i december 2014 en uppföljning av de förenklade läkarintygen, efter att de införts på närmare 90 vårdenheter. Slutsatsen var att det saknades instrument för kontinuerlig uppföljning av effekterna. Trots detta beslutade Försäkringskassan i januari 2015 att införa intygen i hela landet utan att det fanns ett sådant uppföljningsinstrument på plats.
I beslutsunderlaget betonades visserligen hur viktigt det var med en fungerande uppföljning och Försäkringskassan avsatte pengar för detta. Men den version av uppföljningssystem som kom hösten 2015 var ofullständig, och en mer utvecklad version fanns inte på plats förrän någon månad innan den vidare utrullningen av intygen stoppades.
Det fanns inom Försäkringskassan olika tolkningar av kriterierna för när läkarna skulle använda intygen. Den största meningsskiljaktigheten gällde om intygen kunde användas för diagnoser som inte omfattades av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Dessa meningsskiljaktigheter reddes aldrig ut innan beslutet att införa intygen i hela landet och de olika uppfattningarna lever kvar även nu när utrullningen har stoppats.
De förenklade läkarintygen fanns varken med i Försäkringskassans övergripande eller avdelningsvisa riskanalyser under de aktuella åren, vilket ISF finner anmärkningsvärt. ISF:s intervjuer visar att det fanns grupper inom Försäkringskassan som under hela processen såg stora risker med intygen, och som även påpekade riskerna i olika sammanhang.
Under hösten 2014 gjordes en riskanalys inom det projekt som hade hand om intygen. ISF:s intryck är att särskilt risken att läkarna skulle använda intygen i andra sjukfall än det var tänkt underskattades. I riskanalysen föreslogs åtgärder som uppföljning och utbildning för att minska riskerna, men tyvärr fungerade inte dessa som det var tänkt.
I det beslutsunderlag som användes då Försäkringskassan beslutade att införa intygen i hela landet fanns några punkter som gav en alltför positiv bild av det aktuella läget:
I samtliga dessa exempel finns möjligen förmildrande omständigheter. Sannolikt beror den felaktiga beskrivningen av resultatet i uppföljningen på en ren misstolkning, och det är möjligt att de problem som faktiskt fanns när det gäller tolkningen av kriterierna och i vilka diagnoser läkarna använde intygen inte var kända när beslutsunderlaget skrevs.
Det är svårt att bedöma i vilken utsträckning det handlade om sådana olyckliga omständigheter eller om det var ett uttryck för en stark önskan om att så snabbt som möjligt införa de förenklade intygen
i hela landet.
Utbildningsinsatserna som Försäkringskassan genomförde på vårdenheterna verkar ha varierat i kvalitet och har inte nått sitt syfte. Följden blev att många läkare skrev förenklade läkarintyg även i sjukfall där dessa inte borde ha använts. ISF har inte intervjuat några av de läkare som haft möjligheten att skriva förenklade intyg, och kan därför inte närmare analysera detta. Att läkarnas intyg inte lever upp till Försäkringskassans önskemål är ett känt problem sedan tidigare.
En brist var dessutom att hela vårdcentralen (eller motsvarande) blev certifierad att skriva förenklade intyg efter utbildningstillfället. När nya läkare anställdes på vårdcentralen fick även dessa automatiskt rätt att skriva förenklade intyg, trots att de inte deltagit i utbildningen.
Båda de handläggargrupper som ISF intervjuat uppfattade tydliga styrsignaler om att de skulle ”lita på läkarna”, och så långt som möjligt undvika att begära kompletteringar av de förenklade läkarintygen.
Handläggarna beskriver också att det var svårt att förhålla sig till de förenklade intygen eftersom de innehöll så lite information. Detta ledde sannolikt till att fall som annars slutat med ett avslag på begäran om sjukpenning släpptes igenom.